Cần hiểu đúng về mức trần khám, chữa bệnh BHYT

(CMO) Trong quá trình hoạt động khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT), một số cơ sở y tế chưa hiểu đúng nội dung quy định về mức trần KCB BHYT của bệnh nhân đa tuyến đến. Do đó, cơ sở KCB BHYT chỉ cấp thuốc điều trị ngoại trú 3-7 ngày, sau đó tăng lên 10-15 ngày đối với các bệnh mạn tính như tiểu đường, huyết áp cao thay vì tối đa 30 ngày theo quy định tại Thông tư số 05/2016/TT-BYT của Bộ Y tế (hiện nay thay thế bằng Thông tư số 52/2017/TT-BYT); hoặc mỗi đợt điều trị nội trú, ngoại trú có mức chi KCB BHYT vượt mức trần thanh toán, cơ sở y tế tự ý thu thêm tiền của bệnh nhân hoặc tách bệnh án nội trú thành 2 đợt để thanh toán BHYT... Đây là việc làm chưa đúng quy định, gây phiền hà và ảnh hưởng đến quyền lợi KCB của người tham gia BHYT, Phó giám đốc BHXH tỉnh Cà Mau Trịnh Trung Kiên cho biết.

Theo quy định tại Khoản 6, Điều 11, Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT: Tổng mức thanh toán đối với các trường hợp đến khám bệnh, chữa bệnh (trừ đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu) không vượt quá chi phí bình quân thực tế theo phạm vi quyền lợi được hưởng của một đợt điều trị nội trú và một lượt khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú theo từng chuyên khoa của các trường hợp bệnh được chuyển đến năm trước nhân với số lượt khám bệnh, chữa bệnh trong năm và nhân với hệ số k.

Nhiều đơn vị KCB chưa hiểu đúng về mức trần đa tuyến đến trong khám và điều trị bệnh, dẫn đến tình trạng vượt trần KCB BHYT.

Trường hợp chi phí phát sinh do thay đổi cơ cấu giá dịch vụ KCB, ứng dụng dịch vụ y tế mới, thuốc mới và các yếu tố liên quan khác hoặc thay đổi chức năng, nhiệm vụ của cơ sở y tế theo quyết định của cấp có thẩm quyền, chi phí phát sinh này được tổ chức BHXH thanh toán và tính vào tổng mức sử dụng trong năm làm căn cứ xác định mức chi bình quân cho năm sau. Trường hợp cơ sở y tế sử dụng vượt tổng mức kinh phí được thanh toán thì không được quỹ BHYT thanh toán phần chi phí tăng thêm.

Theo ông Kiên, quy định của Thông tư liên tịch số 41 ngày 24/11/2014 nhằm mục đích quản lý, sử dụng chi phí KCB BHYT hợp lý, chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; là căn cứ để cơ quan BHXH thanh toán tổng mức chi phí của bệnh nhân đa tuyến đến.

Ông Trịnh Trung Kiên cho biết, trần đa tuyến đến bằng mức chi phí bình quân thực tế theo phạm vi quyền lợi được hưởng của một đợt điều trị nội trú và một lượt KCB ngoại trú của các trường hợp chuyển đến năm trước nhân với số lượt bệnh nhân đến KCB trong năm và nhân hệ số k. Trong đó, mức chi phí bình quân một lần điều trị bằng tổng chi phí KCB BHYT theo phạm vi quyền lợi được hưởng năm trước (đã được cơ quan BHXH thẩm định) chia cho số lượt KCB năm trước. Tổng chi phí KCB BHYT bao gồm: chi phí do cơ quan BHXH thanh toán và phân chi phí do người bệnh chi trả theo quy định và hệ số k là chỉ số giá của từng nhóm thuốc, dịch vụ y tế năm trước liền kề theo công bố của Tổng cục Thống kê hằng năm.

Theo ông Trịnh Trung Kiên, trần đa tuyến đến được tính bình quân cho tất cả bệnh nhân đến KCB BHYT trong cả năm, chứ không phải áp dụng cho từng trường hợp bệnh cụ thể. Có trường hợp bệnh nặng cần thiết phải điều trị với chi phí hàng trăm triệu đồng, nhưng cũng có trường hợp bệnh thông thường, chi phí vài trăm ngàn, thậm chí chỉ vài chục ngàn đồng; cuối năm cơ quan BHXH tiến hành thẩm định và thanh toán bù trừ giữa các bệnh nhân, giữa các khoa, liên chuyên khoa, giữa các quý trong năm và giữa KCB nội, ngoại trú cho từng cơ sở KCB BHYT.

Ông Kiên cho biết, chi phí bình quân chung một đợt điều trị nội trú tại các cơ sở KCB trong tỉnh là 3.095.029 đồng; chi phí bình quân chung một lượt KCB ngoại trú tại các cơ sở KCB trong tỉnh 205.487 đồng.

Chi phí bình quân một đợt điều trị nội trú, một lượt KCB ngoại trú của tỉnh Cà Mau khá cao so với các tỉnh khu vực ĐBSCL (nội trú cao thứ 5, ngoại trú cao nhất khu vực) và đây là nguyên nhân chính dẫn đến vượt trần, vượt quỹ KCB BHYT trong tỉnh thời gian qua. Năm 2016 vượt quỹ KCB BHYT 368,258 tỷ đồng; năm 2017 vượt quỹ KCB BHYT 358,540 tỷ đồng.

Hằng năm, khi ký hợp đồng KCB BHYT giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB thống nhất tạm thời áp dụng mức trần của năm trước liền kề. Khi có kết quả thẩm định quyết toán chi phí ngoài trần của năm trước được BHXH Việt Nam phê duyệt, BHXH tỉnh thông báo kịp thời mức trần KCB BHYT cho từng cơ sở y tế.

Năm 2018, tổng mức thanh toán chi KCB BHYT đã được giao cho từng cơ sở y tế theo Quyết định số 17/QĐ-TTg ngày 2/3/2018 của Thủ tướng Chính phủ, Quyết định số 794/QĐ-UBND ngày 16/5/2018 của UBND tỉnh về việc giao dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT năm 2018. Đồng thời, BHXH tỉnh đã thông báo chi tiết đến từng cơ sở KCB BHYT trong tỉnh. Ông Kiên đề nghị các cơ sở KCB BHYT thực hiện KCB đúng quy trình, quy chế chuyên môn, phác đồ điều trị theo quy định của Bộ Y tế; đảm bảo quyền lợi, mức hưởng đối với bệnh nhân BHYT theo quy định của Luật BHYT và hướng dẫn của Bộ Y tế; tăng cường giải pháp quản lý, sử dụng quỹ KCB BHYT đúng quy định, trong phạm vi dự toán được giao./.

Hồng Phượng