Hiểu đúng về chính sách thông tuyến bảo hiểm

(CMO) Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) có hiệu lực từ ngày 1/1/2021, có nhiều điểm mới, trong đó có chính sách thông tuyến tỉnh trong điều trị nội trú. Ðể người dân hiểu đúng về chính sách trên, phóng viên báo Cà Mau có cuộc trao đổi với Bác sĩ Dương Minh Tùng, Trưởng phòng Giám định BHYT, Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Cà Mau xung quanh vấn đề này.

Người bệnh đang điều trị nội trú tại Bệnh viện Ða khoa tỉnh Cà Mau.

- Người bệnh sẽ được hưởng những quyền lợi gì khi áp dụng thông tuyến BHYT điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, thưa bác sĩ?

Bác sĩ Dương Minh Tùng: Theo quy định tại điểm b, khoản 3 và khoản 6, Ðiều 22 của Luật BHYT sửa đổi năm 2014: Từ ngày 1/1/2021, người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng của từng đối tượng được hưởng.

Có thể hiểu như sau: Trước ngày 1/1/2021, người có thẻ BHYT đăng ký khám, chữa bệnh (KCB) ban đầu tại các cơ sở y tế khác tự đến khám và nhập viện điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh là trái tuyến, được hưởng 60% chi phí thanh toán BHYT theo mức hưởng. Ví dụ, bệnh nhân tham gia BHYT hộ gia đình có mức hưởng là 80% thì chỉ được thanh toán 60% của 80% mức hưởng, tương đương 48% tổng chi phí của đợt điều trị nội trú đó. Tuy nhiên, sau ngày 1/1/2021, trường hợp này quỹ BHYT thanh toán 100% với mức hưởng 80% nên bệnh nhân được thanh toán 80% tổng chi phí của đợt điều trị, phải đồng chi trả 20%.

Cần lưu ý, người tham gia BHYT 5 năm liên tục nhưng tự đi KCB tại các bệnh viện tuyến tỉnh không đúng tuyến (không có giấy chuyển viện) sẽ không được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB khi số tiền đồng chi trả của bệnh nhân trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Ðồng thời, không được cơ quan BHXH cấp giấy chứng nhận không đồng chi trả trong năm (điểm c, khoản 1, Ðiều 22, Luật BHYT).

- Do chưa hiểu đúng về các tuyến bệnh viện nên nhiều người nhầm tưởng chính sách thông tuyến tỉnh áp dụng cho tất cả các bệnh viện nằm trên địa bàn tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương của cả nước. Vì vậy, theo quy định mới này, nếu người dân có thẻ BHYT ở Cà Mau khi tự đi điều trị nội trú tại các bệnh viện tuyến Trung ương ở Cần Thơ, hay TP Hồ Chí Minh, có được BHYT thanh toán chi phí KCB hay không, thưa bác sĩ?

Bác sĩ Dương Minh Tùng: Trước tiên phải hiểu rõ tuyến chuyên môn kỹ thuật của các cơ sở KCB. Tuyến tỉnh tại Cà Mau bao gồm Bệnh viện Ða khoa tỉnh, Bệnh viện Sản Nhi và Bệnh viện Y học cổ truyền. Tuyến Trung ương là Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Ðại học Y dược TP Hồ Chí Minh, Bệnh viện Ða khoa Trung ương Cần Thơ...

Như vậy, từ ngày 1/1/2020 chỉ thực hiện thông tuyến tỉnh trong điều trị nội trú trên phạm vi toàn quốc, các bệnh viện tuyến Trung ương vẫn chưa thông tuyến. Do đó, người dân có thẻ BHYT ở Cà Mau khi tự đi điều trị nội trú tại các bệnh viện tuyến Trung ương tại TP Hồ Chí Minh là KCB trái tuyến, mức chi trả BHYT vẫn như quy định cũ, là 40% của mức hưởng BHYT.

- Những đối tượng nào sẽ được quỹ BHYT chi trả 100% khi KCB không đúng tuyến, thưa bác sĩ?

Bác sĩ Dương Minh Tùng: Quỹ BHYT chi trả 100% theo mức hưởng khi bệnh nhân điều trị không đúng tuyến trong trường hợp:

- Cấp cứu.

- Người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến, sau đó được cơ sở y tế nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở KCB BHYT khác (khoản 3, Ðiều 14, Nghị định 146/2018).

- Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo tự đi KCB tại tuyến tỉnh, tuyến Trung ương (khoản 5, Ðiều 22, Luật BHYT).

- Thời gian tới, khi bắt đầu thực hiện thông tuyến tỉnh, liệu các bệnh viện tuyến tỉnh có quá tải không và cơ quan quản lý có giải pháp như thế nào?

Bác sĩ Dương Minh Tùng: Sau khi thông tuyến tỉnh, chắc chắn bệnh nhân nội trú tại tuyến tỉnh sẽ gia tăng, nhất là Bệnh viện Ða khoa tỉnh Cà Mau và Bệnh viện Sản - Nhi, tuy nhiên chưa có số liệu thống kê chính thức. Bộ Y tế đã có Chỉ thị số 25/CT-BYT, ban hành ngày 21/12/2020, về việc tiếp tục tăng cường công tác quản lý, nâng cao chất lượng KCB BHYT, trong đó có nêu nhiều giải pháp kiểm soát.

Theo đó, cơ quan BHXH phối hợp với Sở Y tế tạo điều kiện thuận lợi trong việc thanh toán BHYT khi cơ sở KCB BHYT thực hiện:

+ Tăng cường công tác truyền thông để dân biết chất lượng tuyến dưới đã nâng cao, sự quá tải của tuyến tỉnh, hiểu rõ về chính sách thông tuyến tỉnh...

+ Tối ưu hoá việc sắp xếp bố trí giường bệnh phù hợp quy mô trang thiết bị và nhân lực hiện có.

+ Tăng cường chuyển giao chuyên môn kỹ thuật cho tuyến huyện; chuyển bệnh mạn tính nhẹ và trung bình về quản lý tại tuyến huyện và xã.

+ Triển khai tin học hoá trong quản lý điều hành KCB và thanh toán BHYT.

+ Dùng phần mềm giám định, giám sát của BHXH Việt Nam tăng cường theo dõi, thống kê, đánh giá hoạt động KCB tại các bệnh viện tuyến tỉnh.

+ Thực hiện giám sát, kiểm tra và báo cáo cơ quan có thẩm quyền khi có gia tăng đột  biến.

+ Triển khai phương thức thanh toán theo nhóm chẩn đoán liên quan (DRG) sẽ áp dụng trong thời gian tới.

- Bác sĩ đánh giá thế nào về ý nghĩa của chính sách thông tuyến tỉnh trong KCB BHYT đối với các cơ sở KCB tuyến tỉnh?

Bác sĩ Dương Minh Tùng: Thông tuyến tỉnh tạo điều kiện mở rộng quyền lợi của người tham gia BHYT. Người dân được tiếp cận dịch vụ y tế theo nhu cầu lựa chọn của mình, không còn rào cản về thủ tục hành chính, địa giới hành chính. Tạo sự cạnh tranh giữa các cơ sở y tế trong và ngoài tỉnh, khu vực nâng cao chất lượng KCB BHYT.

Tuy nhiên, các bệnh viện sẽ phải đối mặt với tình trạng quá tải khi có nhiều bệnh nhân dồn lên tuyến tỉnh, trong khi nhân lực, vật lực của nhiều bệnh viện tuyến tỉnh còn đang thiếu. Có thể xảy ra xu hướng chỉ định điều trị nội trú kể cả với bệnh nhân mắc bệnh nhẹ, chưa thực sự cần thiết điều trị nội trú cũng đưa vào. Ðiều này dễ dẫn đến quá tải giường bệnh, gây khó khăn cho sinh hoạt của bệnh nhân.

- Xin cảm ơn bác sĩ!./.

Hồng Phượng thực hiện