Kiến nghị kết luận của Thanh tra tỉnh về quản lý, sử dụng quỹ BHYT

(CMO) Giám đốc BHXH tỉnh Cà Mau Trịnh Trung Kiên vừa gửi kiến nghị đến Chánh Thanh tra tỉnh Cà Mau về Kết luận thanh tra số 03/KT-TT ngày 25/5/2020 của Thanh tra tỉnh Cà Mau, thanh tra việc quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế (BHYT), mua sắm trang thiết bị và vật tư y tế, đấu thầu thuốc chữa bệnh trên địa bàn tỉnh, giai đoạn từ tháng 1/2014-9/2019 (gọi tắt là Kết luận 03/KT-TT), trong đó có nội dung liên quan đến BHXH tỉnh.

Giám đốc BHXH tỉnh Cà Mau Trịnh Trung Kiên cho biết, sẽ tiếp thu những mặt làm được và những hạn chế, thiếu sót do Thanh tra tỉnh chỉ ra trong Kết luận 03/KL-TT phù hợp với quy định của pháp luật và thực tiễn khách quan tại địa phương. Đồng thời, tiếp tục rà soát, giám định các nội dung chuyên đề trong giám định thường kỳ và đột xuất, đảm bảo nguyên tắc đúng hướng dẫn của cơ quan có thẩm quyền nhưng có sự đồng thuận của cơ sở khám chữa bệnh (KCB) BHYT, Sở Y tế; đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT. Tiếp tục nâng cao hiệu quả phối hợp với Sở Y tế trong thực hiện chính sách BHYT, đảm bảo quyền lợi KCB BHYT cho Nhân dân trong thời gian tới.

Nhân viên BHXH tỉnh Cà Mau tiếp nhận hồ sơ, thủ tục về BHXH tại Trung tâm Giải quyết TTHC tỉnh.

Tuy nhiên, sau khi xem xét và rà soát văn bản quy định chức năng, nhiệm vụ, quy trình giám định và điều hành, dữ liệu giám định liên quan đến kết luận thanh tra, ông Kiên cho rằng còn nhiều vấn đề chưa phù hợp.  

Việc Thanh tra tỉnh Cà Mau kết luận từ năm 2014-2018, ngân sách Nhà nước bù 876,65 tỷ đồng là chưa đúng theo quy định về quản lý thu, chi quỹ BHYT hiện hành. Vì số tiền bội chi quỹ từ năm 2014-2018 được BHXH Việt Nam và Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam bù từ quỹ BHYT được quản lý tại BHXH Việt Nam theo đúng quy định tại Nghị định 105/2014.

Hàng năm, đối với trường hợp thu quỹ không đủ chi, BHXH tỉnh, thành phố báo cáo BHXH Việt Nam để thẩm định và sử dụng quỹ dự phòng bổ sung nguồn kinh phí KCB BHYT cho tỉnh. Trường hợp quỹ dự phòng không đủ để bổ sung kinh phí KCB BHYT cho BHXH các tỉnh, thành phố thì BHXH Việt Nam báo cáo Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam phương án giải quyết trước khi báo cáo Bộ Y tế, Bộ Tài chính; Bộ Y tế chủ trì phối hợp với Bộ Tài chính trình Chính phủ có biện pháp giải quyết để đảm bảo đầy đủ, kịp thời nguồn kinh phí KCB BHYT theo quy định (khoản 1, 2, Điều 7, Nghị định 105/2014).

Đoàn thanh tra kết luận việc tạm ứng hàng quý cho 7 cơ sở KCB thực hiện có một số quý trễ thời gian, chưa đúng số lần và số tiền tạm ứng quy định tại khoản 1, 2, Điều 32, Luật BHYT và khoản 21, Điều 1, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT. Ông Kiên cho rằng đoàn thanh tra không tra soát đầu vào, đầu ra trên tài khoản tiền gửi chi quỹ BHYT mở tại ngân hàng mà kết luận BHXH tỉnh cấp trễ thời gian, chưa đúng số lần và số tiền tạm ứng là chưa khách quan.

Nguyên nhân là do các cơ sở KCB BHYT gửi báo cáo chậm trễ nên không có căn cứ để cấp ứng 1 lần đủ 80% cho cơ sở y tế. Vào ngày đầu của tháng đầu quý, BHXH Việt Nam tạm cấp nguồn cho BHXH tỉnh để cấp ứng cho cơ sở KCB BHYT, sau ngày 15 của tháng đầu quý sau BHXH tỉnh tổng hợp chi phí KCB BHYT toàn tỉnh của quý trước theo Mẫu 12/BHYT gửi BHXH Việt Nam để được cấp ứng bổ sung cho cơ sở KCB BHYT. Khi được cấp nguồn bổ sung, BHXH tỉnh tiếp tục cấp ứng bổ sung đủ 80% kinh phí cho cơ sở y tế, thay vì đợi sau 15 ngày đầu mỗi quý mới cấp đủ 1 lần 80% cho cơ sở y tế. Việc cấp ứng 2 lần mới đủ 80% là do BHXH tỉnh phụ thuộc vào nguồn kinh phí do BHXH Việt Nam chuyển đến. Đây là thực tế khách quan nhằm đảm bảo cấp kinh phí kịp thời cho cơ sở KCB BHYT.

Việc quyết toán chi phí KCB BHYT cho cơ sở KCB BHYT, một số quý trễ do một số cơ sở KCB BHYT gửi báo quyết toán chậm, thuyết minh nguyên nhân vượt trần, vượt quỹ hoặc thuyết minh không đúng, nhiều trường hợp BHXH tỉnh phải hướng dẫn thuyết minh rất nhiều lần. Tuy nhiên, từ năm 2018 đến nay, việc quyết toán chi KCB BHYT được thực hiện quyết toán điện tử đảm bảo kịp thời, chính xác.

Ngoài ra, kiến nghị gởi đến Thanh tra tỉnh, BHXH tỉnh cũng đã giải thích về việc thẩm định chấp nhận thanh toán tiền thuốc cho các cơ sở KCB không đúng theo Công văn 13398/QLD-DK ngày 13/7/2018 của Cục Quản lý dược - Bộ Y tế về việc cập nhật thông tin hướng dẫn sử dụng đối với thuốc chứa Cefmetazol, đường tiêm tĩnh mạch, tiêm truyền tĩnh mạch với số tiền 814.388.069 đồng; về thẩm định chấp nhận thanh quyết toán đối với 2 loại thuốc (hoạt chất Alpha Chymotrypsin, hàm lượng 4,2 mg, gói thầu số 2 và hoạt chất Paracetamol (acetaminophen), hàm lượng 650 mg, loại viên sủi, gói thầu 3) không đúng theo Công văn 225/BHXH-GĐBHYT của BHXH tỉnh và Công văn số 4837/BYT-BH của Bộ Y tế với số tiền 1.208.139.133 đồng…

BHXH tỉnh cũng kiến nghị với cơ quan Thanh tra tỉnh xem lại việc kết luận ngân sách Nhà nước bù 876,65 tỷ đồng để chi KCB BHYT và cấp ứng kinh phí của một số quý trễ thời gian, chưa đúng số lần và số tiền tạm ứng, đảm bảo tính khách quan, đúng pháp luật; xem xét lại kết luận việc nộp về tài khoản tạm giữ do Thanh tra tỉnh quản lý số tiền 814.292.569 đồng, lý do đây không phải là lỗi chủ quan, cố ý không thực hiện Công văn 13398/QLD-DK ngày 13/7/2018 của Cục Quản lý Dược - Bộ Y tế mà do BHXH tỉnh không nhận được văn bản này và chưa được cơ quan BHXH Việt Nam, Sở Y tế triển khai thực hiện. Sau khi nhận được văn bản do đoàn thanh tra cung cấp, BHXH tỉnh đã rà soát và giảm trừ trong quyết toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB năm 2019 và thực hiện cân đối thu, chi quỹ BHYT theo Quyết định số 22/QĐ-TTg ngày 5/4/2019 của Thủ tướng Chính phủ về việc giao dự toán chi KCB BHYT năm 2019, đã báo cáo UBND tỉnh và quyết toán với BHXH Việt Nam nên không có cơ sở để nộp số tiền theo kết luận của Thanh tra tỉnh.

BHXH tỉnh không đủ căn cứ pháp lý để thu hồi 1.208.139.133 đồng đối với 2 loại thuốc theo kết luận của Thanh tra tỉnh. Với lý do, việc so sánh chênh lệch giá để giảm trừ của Thanh tra tỉnh đối với thuốc Alpha Chymotrypsin thuộc 2 nhóm có tiêu chí kỹ thuật khác nhau và thuốc Paracetamol cùng nhóm nhưng có hàm lượng khác nhau là chưa phù hợp; Công văn số 225/BHXH-GĐBHYT của BHXH tỉnh nhằm mục đích khuyến cáo sử dụng thuốc tiết kiệm, chứ không đủ cơ sở pháp lý để giảm trừ; 2 loại thuốc trên có hàm lượng phổ biến, được lưu hành sử dụng đúng theo quy định của Bộ Y tế, được trúng thầu của Sở Y tế, theo Công văn số 4837/BYT của Bộ Y tế thì 2 loại thuốc trên vẫn đưa vào đấu thầu và nguyên tắc thanh toán thuốc thì phải căn cứ vào kết quả đấu thầu là cơ sở pháp lý cao nhất.

Cần có đánh giá tổng thể cả quá trình về công tác giám định BHYT của tỉnh Cà Mau từ năm 2017 đến nay ngày càng hoàn thiện, hiệu quả để những cá nhân làm việc tâm huyết với ngành không bị mai một. Xem xét thay đổi về kết luận trách nhiệm của tổ chức, cá nhân liên quan thực sự khách quan, trung thực, đúng bản chất sự việc và đúng pháp luật./.

Hồng Phượng