Nhiều giải pháp kiểm soát vượt chi thanh toán BHYT

(CMO) 3 tháng đầu năm, số lượng người đi khám chữa bệnh (KCB) trên toàn tỉnh giảm trên 35% so cùng kỳ năm 2021, tuy nhiên, chi phí bình quân lại tăng trên 20%. Nhằm đảm bảo sử dụng quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) hợp lý, hiệu quả và không bị từ chối thanh toán theo quy định hiện hành, BHXH tỉnh đưa ra nhiều giải pháp để kiểm soát vượt chi thanh toán BHYT.

Số lượt KCB BHYT toàn tỉnh trong quý I là 424.465 lượt khám, giảm 35,73% so cùng kỳ, cao hơn mức tăng bình quân cả nước (giảm 30,11%). Tổng chi phí đề nghị thanh toán BHYT là 175.366 triệu đồng, giảm 24% so cùng kỳ và cao hơn mức bình quân cả nước.

Chi phí KCB tăng cao

Chi phí KCB BHYT 3 tháng đầu năm tăng cao cả KCB ngoại trú lẫn nội trú. Trong đó, tăng về chi phí bình quân xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thuốc và ngày giường bệnh thanh toán BHYT. Cụ thể, chi phí bình quân chung toàn tỉnh là 458.431 đồng, tăng 20,06% so cùng kỳ, tương đương 76.590 đồng.

Trong đó, có các cơ sở KCB BHYT tăng đột biến, như so với cùng kỳ, KCB BHYT ngoại trú tại Phòng khám Đa khoa (PKĐK) Hồng Phúc tăng 71,30%, PKĐK Thanh Vũ Medic Cà Mau tăng 63,17%... Đối với KCB BHYT nội trú tại Bệnh viện Mắt - Da liễu tăng 150,78%1, Bệnh viện Đa khoa (BVĐK) TP Cà Mau tăng 36,91%, Bệnh viện Sản - Nhi 34,21%, Bệnh viện Đa khoa Cà Mau 26,32%, BVĐK Hoàn Mỹ Minh Hải tăng 17,57% so cùng kỳ.

Về chi phí bình quân xét nghiệm KCB BHYT ngoại trú tại PKĐK Minh Đức tăng 88,36%, BVĐK Cái Nước tăng 87,63%, PKĐK Hồng Phúc 84,95%, PKĐK Medic Thanh Vũ tăng 79,96%, …Về KCB BHYT nội trú tại Bệnh viện Sản - Nhi tăng 31,83% so cùng kỳ, Bệnh viện Công an tăng 29,74%, BVĐK TP Cà Mau 28,90%, TTYT huyện U Minh tăng 19,44%, BVĐK Cà Mau tăng 15,02% và TTYT huyện U Minh 14,83%.

Chi phí bình quân chẩn đoán hình ảnh PKĐK Medic Thanh Vũ tăng 84,73% so cùng kỳ, PKĐK Hồng Đức tăng 44,28%, PKĐK Hồng Phúc tăng 38,13%, PKĐK Nam Phương tăng 36,47%, Bệnh viện Công an 25,84% và BVĐK TP Cà Mau (nội trú) tăng 15,53% so cùng kỳ.

Về chi phí bình quân thuốc KCB BHYT ngoại trú tại PKĐK Hồng Phúc tăng 87,04% so cùng kỳ, TTYT huyện U Minh tăng 71,42%, PKĐK Gia Đình tăng 56,58%,… KCB BHYT nội trú tại BVĐK Trần Văn Thời tăng 58,89% so cùng kỳ, Bệnh viện Sản - Nhi tăng 38,76%, BVĐK Cái Nước tăng 28,38% và BVĐK TP Cà Mau 24,77%.

Bình quân ngày giường bệnh thanh toán BHYT hầu hết các cơ sở KCB đều giảm nhưng vẫn thuộc mức cao nhất khu vực. Đặc biệt là BVĐK TP Cà Mau tăng 32,79% so cùng kỳ.

KCB BHYT nội trú tại BVĐK Cà Mau 3 tháng đầu năm tăng 26,32% so với cùng kỳ.

Nhiều giải pháp kiểm soát

Việc thanh toán chi phí KCB BHYT theo tổng mức thanh toán được quy định tại Điều 24, Nghị định số 146/2018, quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT. Trong đó, tổng mức thanh toán phụ thuộc rất lớn vào số lượng bệnh nhân phát sinh trong kỳ và chi phí bình quân chung năm trước liền kề của từng cơ sở KCB (tương tự trần chi phí KCB BHYT như thẩm định chi phí KCB BHYT đa tuyến đến trước đây). Trong khi đó, lượt khám của quý I năm 2022 của toàn tỉnh giảm trên 35% so cùng kỳ và chi phí bình quân tăng trên 20%.

Ông Dương Minh Tùng, Phó giám đốc BHXH tỉnh Cà Mau, cho biết, nhằm đảm bảo sử dụng quỹ BHYT hợp lý, hiệu quả và không bị từ chối thanh toán theo quy định hiện hành, các cơ sở KCB BHYT chủ động rà soát để xác định các nguyên nhân gia tăng chi phí bình quân chung do khách quan hay chủ quan (không thuyết minh được nguyên nhân theo các văn bản hướng dẫn thẩm định quyết toán của Bộ Y tế đã ban hành). Trong đó, cần rà soát việc chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết, có số lượng và tần suất cao hơn bình quân chung so với các cơ sở cùng tuyến, cùng lĩnh vực hoạt động trong tỉnh, khu vực và cả nước.

Theo đó, BHXH tỉnh sẽ phối hợp với Sở Y tế mời các cơ sở y tế có chi phí phát sinh lớn, chi phí bình quân gia tăng đột biến và cơ sở có chỉ định một số dịch vụ kỹ thuật chiếm tỷ lệ cao so toàn quốc để cam kết chấn chỉnh. Đồng thời, tăng cường giám định chuyên đề, tổ chức thường trực và giám định nơi cư trú để phát hiện và xử lý kịp thời vướng mắc, vi phạm. Thực hiện công tác kiểm tra đột xuất, kiểm tra thường kỳ.

BHXH tỉnh sẽ báo cáo định kỳ và đột xuất diễn biến tình hình KCB BHYT đến các cơ quan có thẩm quyền để kịp thời tháo gỡ vướng mắc và chấn chỉnh vi phạm xảy ra (nếu có).

Để kiểm soát tình trạng vượt thanh toán BHYT, tại buổi làm việc với BHXH tỉnh và các sở, ngành liên quan vừa qua, sau khi nghe báo cáo khó khăn, vướng mắc trong thanh toán chi phí KCB BHYT, Phó chủ tịch UBND tỉnh Cà Mau Nguyễn Minh Luân chỉ đạo Sở Y tế phối hợp với BHXH tỉnh rà soát, chấn chỉnh, làm rõ các vấn đề liên quan đến việc các cơ sở KCB có số chi vượt dự toán chi khám bệnh BHYT, không được BHXH Việt Nam chấp thuận thanh toán; trong đó lưu ý làm rõ nguyên nhân, trách nhiệm của từng tập thể, cá nhân có liên quan để xảy ra vấn đề trên (cụ thể cho từng đơn vị, từng thời điểm). Đồng thời, phối hợp với các cơ quan, đơn vị có liên quan tổ chức thanh tra, kiểm tra các cơ sở khám chữa bệnh (công lập và ngoài công lập) có số chi vượt tổng mức dự toán chi phí KCB BHYT và các chi phí phát sinh nhưng bị BHXH Việt Nam không chấp nhận quyết toán; hoàn thành, báo cáo về UBND tỉnh trong quý II năm 2022./.

Phúc Duy