Quyền lợi của các hộ cận nghèo khi tham gia bảo hiểm y tế

I. Đối tượng

Người thuộc hộ gia đình cận nghèo là người có tên trong danh sách hộ cận nghèo được xác định theo Quyết định số 09/2011/QĐ-TTg ngày 30/1/2011 của Thủ tướng Chính phủ; hướng dẫn của Bộ LĐ-TB&XH hoặc theo nghị quyết của HĐND cấp tỉnh và đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

II. Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT)

1. Được cấp thẻ BHYT, thẻ có giá trị 1 năm.

2. Được lựa chọn một cơ sở y tế thuận lợi theo hướng dẫn của cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) để đăng ký khám chữa bệnh (KCB) ban đầu, được đổi nơi đăng ký KCB ban đầu vào đầu mỗi quý.

3. Khi KCB tại cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT:

- Khi KCB đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ hoặc theo tuyến chuyên môn kỹ thuật được thanh toán theo mức:

+ 100% chi phí khi KCB tại tuyến xã.

+ 100% chi phí KCB khi tổng chi phí của một lần KCB thấp hơn 15% mức lương tối thiểu chung ở mọi tuyến điều trị.

+ 80% chi phí khi KCB thông thường.

+ 80% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu chung cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.

- Khi KCB không đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ hoặc không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật, có trình thẻ BHYT (trừ trường hợp cấp cứu) được cơ quan BHXH thanh toán theo mức:

+ 70% chi phí đối với bệnh viện hạng III và chưa xếp hạng.

+ 50% chi phí đối với bệnh viện hạng II.

+ 30% chi phí đối với bệnh viện hạng I và hạng đặc biệt.

Trường hợp sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn được thanh toán theo 3 mức chi phí ở trên nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu chung cho mỗi lần sử dụng dịch vụ.

Trường hợp cấp cứu có trình thẻ BHYT được hưởng quyền lợi như khi KCB đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ hoặc theo tuyến chuyên môn kỹ thuật.

4. Khi KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT, không đủ thủ tục theo quy định, người có thẻ BHYT tự thanh toán chi phí với cơ sở KCB và được cơ quan BHXH thanh toán theo mức:

- Một đợt điều trị ngoại trú tối đa không vượt quá:

+ 55.000 đồng đối với bệnh viện hạng III và chưa xếp hạng.

+ 120.000 đồng đối với bệnh viện hạng II.

+ 340.000 đồng đối với bệnh viện hạng I và hạng đặc biệt.

- Một đợt điều trị nội trú tối đa không vượt quá:

+ 450.000 đồng đối với bệnh viện hạng III và chưa xếp hạng.

+ 1.200.000 đồng đối với bệnh viện hạng II.

+ 3.600.000 đồng đối với bệnh viện hạng I và hạng đặc biệt.

- Một đợt KCB ở nước ngoài tối đa không vượt quá 4.500.000 đồng.

5. Điều trị ung thư, chống thải ghép phải sử dụng thuốc ngoài danh mục quy định của Bộ Y tế, nhưng được phép lưu hành và theo chỉ định của cơ sở KCB, được hưởng 50% chi phí theo mức quyền lợi đối với các đối tượng đã tham gia BHYT liên tục đủ 36 tháng trở lên.

6. Chi phí vận chuyển bệnh nhân từ bệnh viện tuyến huyện trở lên, trong trường hợp cấp cứu hoặc điều trị nội trú nhưng vượt quá khả năng chuyên môn được cơ quan BHXH thanh toán theo mức quy định.

(Trích văn bản hướng dẫn thực hiện BHYT đối với hộ cận nghèo của BHXH Việt Nam).